Spett.le  ASSAM
Via dell’Industria, 1
60027 Osimo  (AN)
fax 071.85979
 e-mail: info@assam.marche.it

 DA INVIARE ENTRO il  6  Maggio  2014
Il sottoscritto	
nato a	 il	
residente in_________________(	_), via	
telefono	 cell.	fax	
e-mail (scrivere in stampatello)	
partita IVA	codice fiscale	
nella qualifica di	
CHIEDE 
di poter partecipare alla 4° edizione del corso in agricoltura sociale 
Orti scolastici e orticoltura urbana.
che si svolgerà nei giorni  12 -13 – 20 – 21 – 22 maggio  2014, salvo variazioni, presso la sede dell’ASSAM.
- Previa accettazione della domanda, si impegna a versare la quota di partecipazione di Euro 200,00 IVA inclusa, tramite bonifico bancario su Banca delle Marche codice IBAN: IT77 Z 06055 02600 000000006926 oppure sul c/c Postale n. 11860608 intestato ad ASSAM – Via dell’Industria, 1 – 60027 Osimo Stazione (AN).
_______________________ li _____________
Firma
L’Assam informa che il trattamento dei dati personali dichiarati dal sottoscrittore saranno utilizzati esclusivamente per la presente istanza e per le finalità strettamente connesse, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003. Il sottoscrittore potrà in qualsiasi momento chiederne la modifica, l’integrazione e/o la cancellazione.