Spett.le  ASSAM
Via dell’Industria, 1
60027 Osimo  (AN)
fax 071.85979
 e-mail: info@assam.marche.it

 DA INVIARE ENTRO il  29  settembre   2014
Il sottoscritto	
nato a	 il	
residente in_________________(	_), via	_________________________________________________
telefono cell. _____________  fax ____________  e-mail (leggibile) ______________________________
partita IVA	codice fiscale	
nella qualifica di	
CHIEDE 
           di poter partecipare alla 2° edizione del corso:
              Operatori di fattorie didattiche 
che si svolgerà nei giorni  7 - 8 – 14 – 15 – 20  ottobre, salvo variazioni, presso la sede dell’ASSAM, in via dell’Industria 1 - OSIMO.
- Previa accettazione della domanda, si impegna a versare la quota di partecipazione di Euro 250,00 IVA inclusa, tramite bonifico bancario su Banca delle Marche codice IBAN: IT77 Z 06055 02600 000000006926 intestato ad ASSAM – Via dell’Industria, 1 – 60027 Osimo Stazione (AN) specificando nella causale: “Quota di iscrizione al 2° corso per Fattorie didattiche del sig. Nome Cognome”  
_____________ li _____________						  Firma

__________________________________________________________________________________________
DATI PER FATTURAZIONE – Intestazione azienda   ___________________________
indirizzo: via______________________________  cap ________ città ______________
partita iva: _______________________   cod. fiscale: _______________________________________
L’Assam informa che il trattamento dei dati personali dichiarati dal sottoscrittore saranno utilizzati esclusivamente per la presente istanza e per le finalità strettamente connesse, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003. Il sottoscrittore potrà in qualsiasi momento chiederne la modifica, l’integrazione e/o la cancellazione.