Spett.le  ASSAM
C/O Centro Sperimentale di Tartuficoltura 
61048 Sant’Angelo in Vado -PU-
fax 0722- 88849
E-mail: centro.tartuficoltura@regione.marche.it, 
            
  DA INVIARE ENTRO il  07 Novembre 2014
Il sottoscritto	
nato a	 il	
residente in_________________(	_), via		
telefono cell. _____________  fax ____________  e-mail (leggibile) _______________________
codice fiscale _________________________________ nella qualifica di 	 
CHIEDE
di poter partecipare al corso:
CORSO BASE DI TARTUFICOLTURA
che si svolgerà nei giorni  18 – 20 – 25 novembre 2014, salvo variazioni, presso il Centro Sperimentale di  Tartuficoltura di Sant’ Angelo in Vado (PU)
- Previa accettazione della domanda, si impegna a versare la quota di partecipazione di Euro 150,00 più IVA, per complessivi € 183,00, tramite bonifico bancario su Banca delle Marche codice IBAN: IT77 Z 06055 02600 000000006926 intestato ad ASSAM – Via dell’Industria, 1 – 60027 Osimo Stazione (AN) specificando nella causale: “Quota di iscrizione corso base di tatuficoltura del sig. Nome Cognome”  

_____________ li _____________						  Firma

_________________________________________________________________________________________
DATI PER FATTURAZIONE – Intestazione azienda   ___________________________
indirizzo: via______________________________  cap ________ città ______________
partita iva: _______________________   cod. fiscale: _______________________________________

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